श्री महानिर्देशकज्यू,
अध्यागमन विभाग ।
मलाई नेपालको निम्न स्थानमा पदयात्रा गर्ने ईच्छा भएकोले निम्न विवरण खुलाई निवेदन दिएको छु । उल्लेखित क्षेत्रमा पदयात्रा गर्न अनुमति दिइएमा प्रचलित कानून तथा अध्यागमन नियमावली, २०५१ को परिधिभित्र रही पदयात्रा गर्ने व्यहोरा अनुरोध गर्दछु ।
                                                                                   तपसिल
१. पर्यटकको विवरण
नाम थर :-                                                                                     राष्ट्रियता:
जन्म मिति :-                                                                                  स्थायी ठेगाना:
व्यवसाय ;-                                                                                    अस्थायी ठेगाना:
राहदानी नम्बर :-                                                                           राहदानी जारी गरेको मिति:
प्रवेश भिसा जारी गरिएको स्थान :-

भिसा बहाल रहने मिति :-
२. पदयात्राको उद्देश्य :-
३. पदयात्रा गर्ने क्षेत्र :-
४. पदयात्रा गर्ने बाटो :-
५. पदयात्राको अवधि : मिति ……………… देखि ……….. सम्म ….. दिन
फोटो
६. पदयात्रा शुरु गर्ने स्थान :
७. पदयात्रा समाप्त हुने स्थान ;
८. पदयात्राको लागि अनुमानित खर्च :                                           (परिवत्र्य विदेशी मुद्रामा उल्लेख गर्ने)
मिति :-
……………………
निवेदकको हस्ताक्षर
______________________________________________________________